“阿姨，血压正常，但还是要记得按时吃药。”4月10日，火箭农场医院干坎社区卫生服务站家庭医生来到居民冯玉兰家中，为她做日常检查。

“他们经常来家里为我量血压、测血糖，有啥不舒服的还会帮我联系医院专家，服务太周到了。” 冯玉兰说。

据了解，针对慢性病患者，家庭医生主要承担网格化健康管理任务，为患者提供针对性的指导服务。遇到重症患者，家庭医生还会及时向上级医院转诊。 

近年来，红星医院积极构建慢性病一体化医防融合“1561”模式， 即1个机制框架、5个服务团队、6步连续化服务、1个数字化平台 ，其核心在于打破传统医疗与公卫分离格局，建立起全方位、全周期的慢性病管理体系，为师市职工群众提供连续慢性病管理服务。

日前，由中国研究型医院学会牵头，红星医院参与编制的团体标准《慢病医防融合分级诊疗指南》（标准编号：T/CRHA 150-2025）已在国家标准化管理委员会中国标准化研究院全国团体标准信息平台正式发布。

据了解，该标准由中国研究型医院学会移动医疗专业委员会提出，基于红星医院慢性病一体化医防融合“1561”模式的创新性实践成果。历时2年，构建出覆盖全人群、全周期的慢性病防控标准体系。不仅是我国医疗卫生领域慢性病医防融合创新机制的里程碑，更是通过构建“技术指南+质控体系+绩效考核”三位一体的实施框架，为分级诊疗制度落地提供了可复制的解决方案。

“我院将继续秉承创新理念，深化‘1561’模式的应用与推广，不断优化慢性病管理信息平台功能，加强数据整合与分析能力，实现更加精准的健康风险评估与预警，为患者提供更加个性化的干预方案；同时，持续加强与各级医疗机构、科研机构的合作，共同推动慢性病防控技术的研发与创新，进一步提升慢性病管理的效率与质量。”红星医院党委副书记、院长安占天说。